KORUYUCU ORTODONTİK TEDAVİ

GİRİŞ

Bu bölümdeki bilgiler dişhekimliği eğitimi almayan kişilerin anlayacağı şekilde basitleştirilerek anlatılmıştır.

Genelde bireylerde ortodontik düzensizlikler ortaya çıktıktan sonra ortodontiste başvurulduğundan ancak bozuklukların düzeltilmesine yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Oysa genel tıpta olduğu gibi, ortodontide de koruyucu hekimlik bilinçli olarak yapılırsa hem hastayı aparey takmanın zorluğundan hem de aileyi masraftan kurtarırız..

Bu amaçla, ailelerin koruyucu dişhekimliliğine önem vermesi gerekmektedir. Nasıl bir çocuk doğduktan sonra belirli bir yaşa gelene kadar, çocuk doktorunun kontrolü altında büyütülüyorsa, diş ve çene gelişimini de bir pedodontist veya ortodontistin en azından aile dişhekiminin kontrolünde yapmalıdır.

TANIMLAMA

Koruyucu ortodonti, herhangi bir devrede, bireyin çene, yüz gelişimini ve dişlerin karşılıklı ilişkisini bozabilecek herhangi etkenden korumaya denir.

Ortodontik bozukluklar çok değişik faktörlerin etkisi altında oluştuğundan koruyucu ortodonti uygulaması kolay çözümlenecek bir uygulama değildir. Örneğin irsiyete bağlı ortaya çıkan anomalileri önlemek imkansızdır. Ancak sonradan kazanılmış anomalileri önlemek mümkündür.

KORUYUCU ORTODONTİ YÖNTEMLERİ

Ortodontik anomalilerden korunmada dikkat edilecek noktalar şunlardır.

1-Beslenmenin kontrolü

Yalnızca çene ve dişlerin gelişimi yönünden değil tüm vücudun gelişimi yönünden, genel sağlığın iyi durumda bulunması ve bu şekilde tutulması gereklidir.Bu da düzenli beslenme ile olacaktır.

Süt çocuğunun en iyi beslenme şekli doğal yol olan anne sütüdür.Bu tür beslenme ile hem ağız bölgesinin kaslarının gelişimi sağlanmış olacaktır,hem de gerekli vitaminleri alacaktır.Örneğin anne sütünde C vitamini 100 ml'de 4-7 mg olmasına karşın inek sütünde bu miktar 100 ml'de 1 mg'dır.İlaveten anne sütünde bulunan antikorlar çocuğun bağışıklığını sağlayacaktır.

Ca ve P'un gelişen dişler ve kemikler üzerine çok önemli etkileri oldukları bilinmektedir.Eksikliklerinde kemik metabolizması ile ilgili hastalıklar ortaya çıkar ki bunlardan çene kemiklerini ilgilendirenlerin sonucunda ortodontik bozukluklar görülür. Kalsiyumun diş ve kemik dokusu için göz önüne alınarak çocuğun bu ihtiyacını karşılamak için Ca alımına dikkat etmek gerekir. Sağlıklı bir çocukta (kemik metabolizmasını etkileyecek bir hastalığı yoksa) bu Ca alınımın ilaç ile olmayıp doğal besinlerle alınmasından yanayım. Bunun için de Ca temini için okul öncesinde ve ilkokul çağındaki çocukta günde 1 kg. süt veya mamulü (yoğurt vs. vermek gerekir çünkü bu miktarın 1 gr.'ı kemik dokusuna çökelir ki bu da çocuk için günlük ihtiyacı karşılar) Transport mekanizmasını sağlayan D vitamini içinde güneş ışığı en doğal yoldur.Özellikle preparatlarla verilen aşırı D vitamininden kaçınmak gerekir.

C vitamini dişlerin gelişimi esnasında dentin oluşumu üzerinde de etkilidir.Dentinin oluşumu esnasında Vitamin C'ye olan ihtiyaç kemik dahil diğer tüm vücut dokularından daha fazladır. C vitamini eksikliğinde dentin oluşumu azalacağından daha ince duvarlı geniş pulpalı olacağından, çürüğe direnci düşük olacaktır. C vitamininin en önemli etkisi vücudu bakteri toksinlerinden ve infeksiyonlardan korumasıdır.

2-Diş sağlığının kontrolü

Süt dişlerinde çürükler en erken 1 yaşında ortaya çıkar. Anne, kesiciler sürdükten hemen sonra yumuşak çocuk fırçasıyla dişleri her gece yıkamaya başlamalıdır.2 yaşından sonra ise fırçalamayı her yemekten sonra yapmalıdır. Her ne kadar bundan sonraki fırçalamayı çocuk kendisi yapacaksa da anne birkaç sene kontrol etmelidir.

Düzenli diş kontrolleri 2.5 yaşından itibaren olmalıdır.Her ne kadar bu devrede ideal dolgu yapmak imkansızsa da ammonical gümüş nitrat uygulaması çürükleri daha düzgün kavite açılacak ve dolgu yapabilecek yaşa kadar geciktirir.Bu devrede çürüklere karşı en iyi koruyucu pit ve fîssür örtücülerdir(Dişlerin üstlerinin oje gibi bir tabakayla örtülmesidir). Bunların 3-7-10-13 yaşlarında uygulaması tavsiye edilmektedir. Süt ve sürekli dişlerin oklizal yüzeylerindeki fit ve fissürler çürüğe müsaittirler ve florit tedavisi bu sahalardaki çürükleri önlemek için uygun değildir.bu nedenle en iyi koruyucu fîssür örtücülerdir.

 3-Flor uygulaması

Fluor ile ilk ilgilenen ve dişler üzerindeki etkilerini ortaya koyan, bundan 90 sene önce Mc Kay adında bir dişhekimidir.İyi beslenme gösteren kişilerde pratik olarak flour eksikliğine rastlanmaması gerekir. Fakat dünya nüfusunun büyük bir kısmı diş çürüğünün önlenmesinde gerekli optimal fluoru alamamaktadır. Bu durumda dışarıdan fluor takviyesi gerekmektedir.Bu şekilde dışarıdan fluor uygulaması 2 şekilde olur:

1-FLORUN SÎSTEMİK UYGULANMASI

Suyun florlanması ,Tuz veya sütün florlanması, Florur tablet halinde verilmesi gibi yöntemlerle florun ağızdan alınmasıdır.

2-FLORUN YEREL UYGULANMASI

Fluor içeren solüsyonlar,Fluorun gel halinde uygulanması, Fluor içeren ağız gargaraların kullanılması ,Fluorlü diş macunlarının kullanılması ,gibi yöntemlerin kullanılarak floru yalnız dişlere uygulamaktır.

Florun fazlası kemiklerde çökelerek kırılganlık yapmaktadır. Ve dişlerde çökelerek kahverengi lekeler yapmaktadır. Ağızdan alman florda doz kontrol edilemediğinden bu tehlikeler her zaman vardır. Bu nedenle günümüzde florun sistemik almışı bırakılmıştır.

4-Dişlerin sürme durumunun ve karşılıklı ilişkisinin kontrolü

Daha ileri yaşlarda ortaya çıkacak ortodontik problemlerin belirgin semptomu, dişlerin sürme durumudur. Süt dişlerinin köklerindeki erimelerin (resorption) anormal olması, genellikle yer yetmezliği problemi ile ilgilidir. Süt dişlerinden biri düşme yaşından önce sallanıyor ise veya simetriği diş sağlam ve lükse değilse burada anormal bir kök rezorpsiyonundan söz etmek gerekir.İdealde süt dişlerinin düşmesi simetrik olup, sağ ve sol yarım çeneden bir taraftaki diş düştüğünde karşıtı 3 ay içinde düşmezse anormal bir rezorpsiyon var demektir.

Süt dişlerinin normal dökülmeleri geciktiğinde kalıcı diş normal yolundan sapar ve süt dişinin palatinal veya lingualinden sürer. Buna bağlı olarak da birbirini takip eden birçok ortodontik anomali ortaya çıkacaktır.Bu durumlarda düşmesi gecikmiş süt dişinin zamanında çekimi bizi tüm ortodontik bozukluklardan koruyacaktır.

Herhangi bir bölgedeki artı diş o bölgedeki diğer dişlerin sürme gecikmesine, gömük kalmasına veya başka bir yerden sürmesine neden olacaktır. Böyle durumlarda artı diş ortadan kaldırılmadan çapraşıklığın düzeltilmesi mümkün değildir.Bu nedenle kalıcı dişlerin sürme zamanında, daha etkilenmeden,artı dişin çekilmesi lazımdır.

Zamanında düzeltilmeyen dişlerdeki erken temaslar (Prematüre contact) dişlerde anormal fonksiyon ve yanlış kapanışlara neden olurlar.Bu tür anormal kapanış süt dişli devrede çok sık görülür.

5-Anormal frenum ve frenectomi

Yeni doğan çocukta labial frenum (üst ortadaki iki kesici diş arasındaki et parçası) alveol kretin tepesine tutunmuştur.Normal koşullarda dişler sürüp, alveol kretin dikey boyutu artınca, kretin yükselmesiyle orantılı olarak frenum da alveol sulcusa doğru çekilir. Yaşamın erken devrelerinde frenum üst orta kesiciler arasından damak papilla ile birleşir. Normal koşullarda lifler kesicilerin pozisyonunu etkileyecek kadar kalın değildir.Bununla beraber bazı bireylede bu band kalın olup,orta kesicilerin birbirleriyle temas etmesine mani olarak ortada bir aralık kalmasına (Median diestema)neden olurlar. 9 yaşma kadar bu aralık kendiliğinden kapanmamışsa bir ortodontiste başvurmakta fayda vardır

Koruyucu ortodonti yönünden önemi ise,frenektomine geç kalınmadan yapıldığı durumlarda kaninlerin sürme basıncıyla santraller birbirlerine yaklaşırlar ve arada açıklık kalmaz.

6-Ağız çevresindeki kasların kuvvetlendirilmesi

Ağız çevresi kasların dengesizliği, kas fonksiyonunda dengesiz çevre oluşturur.Bu da oklüzal ilişkide dişlerde ve çenelerde bozukluk yapar.Ağız ve çeneleri çevreleyen kasların zayıf( atonik) olduğu durumlarda bazı ortodontik anomalilerin ortaya çıktığı bilinmektedir.Dişlerin çene kemiği (alveol kret)üzerinde dengeli kalmalarında en önemli faktör ağız içi ve ağız dışı basınçların eşiti olmasıdır. Yani dil ve dudağın karşılıklı eşit basınçla dişlere etki etmesi gerekir.Bunlardan zayıf olan tarafa doğru dişler eğilirler.Dudağın zayıf olduğu durumlarda dişler öne eğilecektir.Dilin zayıf olduğu durumlarda dişler arkaya eğilecektir.bu nedenle bu tür anomalilerin önlenmesi için kasların tonuslarının yeterli olması gerekmektedir.bu da zayıf olduğu teşhis edilen kasların yeterli kas egzersizleri ile temin edilirler.

Bu egsersizler şunlardır  

              I.      Doğumda alt çene geridedir.Bunun ileri yönde gelişip normale gelmesi için çocuğun çenesini ileri alması gerekir.Uygulaması ise süt çocuğunda doğru ve bilinçli emme fonksiyonu ile başlar. Çocuk emzirilirken dikkat edilecek nokta çocuğa orthostatik durum denilen durumda emzirmektir.Bu durum çocuğun vücudun yere dik tutularak,memenin çocuğun ağzına 45 derecelik açı ile vermesidir.Bu durumda alt çene yatarak emmede olduğundan daha ileri doğru gelecek ve çeneyi ileri alan kasların etkisi ile alt çene bu duruma uyuma çalışacaktır.

           II.      Ağız çevresi kaslarının infantil ve devredeki gelişimi sırasında kullanılan biberonun da rolü büyüktür.Aslmda ideal olan çocuğun hiç biberon kullanmaması,beslenmesini anne memesi ile yapmasıdır.Ancak bu gerçekleşemez ise mecburen başvurulacak aygıt biberon olacaktır.Bu durumda en ideal biberonu kullanmayı yeğlemek yerinde olur.İdeal bir biberonun özellikleri anne memesine benzer olmasıdır.Ki bu özellikleri sıralayacak olursak;

l)Emzik ucunun kısa olması (uzun aç ağızda yabancı cisim gibi rol oynayacak ve damak derinliğine nede olacaktır).

2)Sert kauçuktan yapılmalıdır. Sert kauçuk çiğneme kaslarına antrenman yaptırarak gelişmelerine yardımcı olacaktır.

3)Süt akma deliğinin ince açılmış olması gerekir.Delik büyük olduğunda çocuk çene kaslarını çalıştırmasına gerek kalmadan süt akar.Halbuki delik küçük olursa,sütün şişeden gelmesini sağlamak için çocuk çene kaslarını çalıştıracaktır.

4)Dudakların dışında kalan kısmının geniş olması gerekir. Aksi halde bu kısım küçük olursa çocuk memeyi ağzına alır ki bu da ağızda yabancı cisim gibi rol oynar.

         III.      Dudak kaslarının zayıf olduğu durumlarda, kasları kuvvetlendirmek için dudak egzersizleri gerekir. Örneğin dudakların arasında mandal açıp kapatmak gibi,ip geçirilmiş düğmenin dudaklar arasında sıkıştırılmasından sonra iple çekilmesi gibi.

7-Kötü alışkanlıkların önlenmesi

Kötü alışkanlıkların ortodontik anomalilere neden olduğu bilinmektedir.Bu alışkanlıklardan çocuğun kurtarılması ile olası bir ortodontik anomaliden de çocuk kurtarılmış olur.

Bu alışkanlıklar ve önlemleri şunlardır:

Yalancı emzik: Bazı araştırıcılara göre yalancı emzik, biberon gibi kullanılması kaçınılmaz bir alışkanlık değildir.bu nedenle çocuğa ortodontik yönden zarar vermek istenmiyorsa hiç ihtiyacı olmamasına rağmen çocuğa bu zorla alıştırılmamalıdır.

Bazı araştırmacılar da tersini önermektedirler.Bunlara göre yeni doğan çocuğun dış dünya iletişimi ağız yoluyla olacaktır .Daha sonra duyu organları geliştikçe iletişimde ağzın yerini bunlar alacaktır, ancak bu infant devreden kalma bir ağız alışkanlığı olacaktır.bu alışkanlıklarda kimi çocuk elini, kimi çarşafını, yorganın hatta ayak parmaklarını kullanacaktır.İleri devrelerde çocuk kendiliğinden kişiliği geliştikçe bu alışkanlıkları bırakılacaktır. Ancak bazıları da bırakamayıp uzun yıllar bunu alışkanlık olarak devam ettirirler.İşte bu devrede yukarıda belirtilen alışkanlıklar içinde mücadelesi en kolay olanı yalancı emziktir. Çocuğun parmağım veya yastığı kontrol altına alabilmek, yalancı emziği kontrol altına alabilmekten daha zordur. İkinci nokta yalancı emziği diğerlerine kıyasla sterilize etme olanağımızın bulunmasıdır.

Parmak emme : Parmak emmenin, diş ve çenelerde bozukluklar yapacağı üzerine dikkatin çekilmesi ilk Pullen tarafından 1926 yılında olmuştur.

înfantlarda parmak emme genel değildir ve klinik önemi yoktur. Süt dişli devrede de parmak emme devam ederse çenelerde bozukluklar başlar ve kuvvet devam ettikçe bozukluğu artırır. Birçok çocuk kalıcı dişlenme başlamadan bu alışkanlığı bırakır .Emme alışkanlıktan kalıcı dişleri sürme yolundan saptıran faktörlerdir.

Parmak emmeyi engelleme yöntemleri 2 grupta toplanır:

l)Ağız dışı yöntemler,

2)Ağız içi yöntemler

Ağız dışı yöntemler çocuğun parmaklarım ağzına götürmesine engel olacak yöntemlerdir. Ancak bu yöntemler artık günümüz ortodontisinde güncelliğini kaybetmiş olup, 1930,1940 tarihleri arasında uygulanan tedavilerdir.

l)Kundak çocuğunda: Elbisesinin kollan bir iğne ile kundağına tespit edilirse,bir süre elini ağzına götüremeyerek bu alışkanlığı unutur.

2)Daha ileriki yaşlarda çocuklann kolunu bükemeyerek elini ağzına götürmemesi için desteklik takılır.

3)Ağzına elini bile parmaklarını ağzına sokamaması için boksör eldiveni eldivenler takılır.

Ağız içi yöntemler ,ağız içine yerleştirilen geçici protezlerdir. Bu protezlerde ön tarafta tel kafes bulunup,elin ağıza sokulmasına mani olur. Dişlere yapışan sabit veya hasta tarafından çıkartılıp takılana hareketli tipi vardır. Sabit veya hareketli alışkanlık önleyicilerin etki mekanizması aynıdır.Kullanılış şekli farklıdır. Sabit alışkanlık önleyiciler dişlere yapıştığından hasta tarafından çıkartılamaması iyi tarafıdır.Eğer hastanın fena alışkanlığı yaptığı zamanlar belli ise,(örneğin uyurken,çalışırken,TV seyrederken v.b) apareyi 24 saat kullandırmak anlamsızdır.Kişisel tavsiyem eğer alışkanlığın yapıldığı zamanlar belli ise ve hasta aparey takmama eğilimi göstermiyorsa hareketli alışkanlık önleyici takarak hastaya sabit apareydeki gibi gereğinden fazla süre aparey taşıma külfetinden kurtarılmış olunur.ancak hasta aparey takmamada ısrar ediyorsa veya fena alışkanlığı yaptığı zaman belirli değilse sabit alışkanlık önleyici takmak gerekir.

Ağızdan solunum: sağlıklı bir solunum burun yoluyla yapılanır.Ağızdan solunum yapıyorlarsa, bu durum burun yollarındaki bir sorunun habercisidir.Daha da ileri olarak çenelerin ve dişlerin bozulacağının veya bozulduğunun habercisidir. Solunumun ağızdan yapılması,çenelerin daralmasına ve dişlerin çapraşıklığına ,alt çenenin geride kalmasına neden olur.

Ağızdan solunum küçük yaşlarda ve yanlış solunum çeneler üzerindeki etkisi henüz başlangıçtaki ve tam yerleşmemişken önlenir.burundan solunuma dönüştürülürse çenelerdeki deformasyon kendiliğinden düzelecektir. Aksi taktirde çene genişletilmesi ve özellikle çapraşıklıkta varsa çekimli tedavi gibi aktif tedaviler uygulamak gerekecektir.

8-Erken süt dişlerinin kaybedilmesi ve sonuçları

Genellikle anne ve babalar süt dişlerinin nasıl olsa düşeceğini,doldurulmasının gereksiz olduğunu, kendilerinin dişhekimine başvurmalarının nedeninin dişi doldurtmak değil, çektirmek olduğunu söylerler, Çene kemiği içinde gömülü olan kalıcı dişin germi, ağız boşluğuna doğru yükseldikçe üzerinde yer alan süt dişinin kökünü eriterek bir süre sallanmasına,sonra da düşmesine neden olur. Üt dişinden boşalan yere de kısa bir süre sonra altındaki kalıcı diş sürer.Bu demektir ki süt dişinin düşmesi ile kalıcı dişin sürmesi aynı devrelere rastlamaktadır.

Süt dişleri bu zaman çizelgesinde belirlenen süreden önce başka bir deyimle, kökleri rezorbe olup kendiliğinden düşmeyip çekilirse veya aşırı çürükler nedeniyle madde kaybına uğrarsa o yerin normal boyutlarının korunması gerekir.Korunmaz ise ise bazı ortodontik komplikasyonlara ortaya çıkar.Bu boyutları korumak için yapılan apareylere yer tutucu denilmektedir. Yer tutucuların ortodontideki yerini belirledikten sonra tanımlaması şu şekilde yapılabilir.Erken süt dişi çekimi sonucunda olması düşünülen ortodontik anomalilere mani olmak için süt dişli çenelere uygulanan aygıtlara yer tutucular adı verilir.